“Psihoterapia Darwinista”  – Un studiu clinic randomizat de testare a unei interventii evolutioniste pentru depresie

Raport Stiintific. Program: IDEI/PCE. Cod proiect: PN-II-ID-PCE-2011-3-0230. Perioada: Ianuarie 2014 – Decembrie 2014

Psihologia evolutionista este o stiinta relativ tanara, al carei scop este intelegerea modului de functionare a mintii umane, luand in considerare structura acesteia, dobandita pe parcursul evolutiei noastre ca specie. Aceasta disciplina utilizeaza cunostintele si principiile ce stau la baza biologiei evolutioniste, urmarind sa integreze, intr-un cadru unitar, cunostintele stiintifice referitoare la creierul, mintea si comportamentele umane. Astfel, mintea (cognitia) este conceptualizata ca fiind o „masinarie” de procesare a informatiilor, ce a luat nastere ca urmare a selectiei naturale si sexuale, in contextul rezolvarii problemelor de adaptare cu care stramosii nostri s-au confruntat in mediul lor de viata. Capacitatile mintale sunt vazute astfel ca „adaptari” sau module functionale universale (de exemplu, circuite neuronale specializate, comune tuturor membrilor unei specii; vezi James, 1890) ce sustin supravietuirea si reproducerea speciei umane. Aceste module sunt inalt specializate si de multe ori domeniu-specifice.

Insa mediul de viata al stramosilor nostri este substantial diferit de mediul modern de viata, caracteristic zilelor noastre: mai mult de 99% din istoria evolutionista a speciei noastre s-a consumat intr-un mediu caracteristic societatilor de tip vanator-culegator (Cosmides & Tooby, 1997). Stramosii nostri traiau in grupuri mici, nomade, ce-si asigurau in totalitate existenta vanand animale si culegand plante si fructe. Asadar, pe parcursul istoriei noastre evolutioniste, selectia naturala a „sculptat” treptat creierul uman, favorizand acele circuite neuronale ce serveau cu succes adaptarea la problemele frecvente cu care se confruntau stramosii nostri (anume, gasirea unui partener sexual, procurarea de hrana prin vanatoare si culegere de plante/fructe/seminte, protejarea impotriva agresivitatii, reproducerea si cresterea odraslelor, asigurarea unui habitat sigur, si asa mai departe). Se estimeaza ca specia noastra a trait in societati de genul „vanatori-culegatori” de 1000 de ori mai mult decat in orice alte tipuri de societati (vezi Cosmides & Tooby, 1997). Prin urmare, mediul modern, caracterizat de comunitati mari, orase, dezvoltare tehnologica, organizare sociala diferita, sedentarism, etc., reprezinta o provocare atat pentru organismul nostru (ex., ratele mari de obezitate din tarile dezvoltate), cat mai ales pentru mintea noastra.

Psihologia evolutionista subliniaza faptul ca selectia naturala este un proces lent, care s-a desfasurat pe parcursul a milioane de ani. Raportat la aceasta istorie evolutiva lunga, istoria noastra recenta este foarte scurta si, din aceasta cauza, nu a permis (inca) aparitia unor adaptari la noile medii. Cu alte cuvinte, mintea noastra este pregatita sa rezolve eficient nu problemele moderne cotidiene, ci problemele pe care s-a antrenat sa le rezolve in mediul de dezvoltare evolutiva. Asta nu inseamna ca mintea umana este rudimentara/nesofisticata, ci din contra: ea este un mecanism foarte complex, dar care a fost proiectat sa functioneze eficient intr-un alt tip de mediu. Astfel se explica de ce ne temem mai degraba de serpi sau paianjeni, decat de socuri electrice sau masini, cu toate ca in mediul in care traim acum, serpii si paianjenii constituie intr-o masura foarte mica un pericol letal, comparativ cu socurile electrice sau masinile. In mod similar, apar o multime de alte probleme de adaptare (de ex., probleme emotionale, anumite comportamente disfunctionale), datorate faptului ca unele dintre mecanismele cognitive ce sunt rezultat al adaptarii la mediile ancestrale nu mai pot functiona acum intr-o maniera optima.

Pornind de la aceste prezumptii, psihoterapia evolutionista isi propune sa foloseasca in scop clinic cunostintele referitoare la mintea si comportamentul uman generate in cadrul paradigmei meta-teoretice solide si integrate oferita de psihologia evolutionista.

Potentialul psihoterapiei evolutioniste de a contribui in mod semnificativ la (1) avansarea cunostintelor teoretice referitoare la functionarea mintii si organizarea comportamentului uman si la (2) dezvoltarea strategiilor psihoterapeutice menite sa creasca adaptarea persoanelor la mediu, reducand problemele emotionale si de comportament este evident, daca luam in considerare faptul ca psihologia evolutionista imparte multe dintre asumptiile de baza cu stiintele cognitive si cu orientarile cognitiv-comportamentale in psihoterapie (asta mai ales in conditiile in care paradigma cognitiv-comportamentala este la ora actuala una dintre formele de interventie psihologica cu cel mai mare suport empiric; pentru o meta-analiza, vezi Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). Astfel, psihologia evolutionista promoveaza o perspectiva esentialmente cognitiva asupra functionarii umane. Mai mult decat atat, psihologia evolutionista pune accent pe faptul ca majoritatea prelucrarilor de informatie ce sustin comportamentul uman (intern/privat sau extern/observabil) sunt sustinute de module specializate ce functioneaza in mare parte fara efort si automat, prelucrarile de informatie ce pot fi constientizate constituind doar „varful aisbergului” (Cosmides & Tooby, 1997). Conform acestei perspective, tocmai existenta unor module functionale multiple ce functioneaza automat este cea ce ne confera noua, ca specie, superioritate in procesarea de informatii. Ideea procesarii automate de informatii, in afara controlului constient, este cea care sta de asemenea la baza abordarilor contemporane asupra psihicului uman, fiind integrata in stiintele cognitive moderne (vezi, de exemplu, Kihlstrom, 1987; 2007).

Asadar, psihoterapia evolutionista are avantajul de a integra cunostintele stiintifice de actualitate in domeniu intr-un cadru paradigmatic unitar, aceasta putand duce la imbunatatirea strategiilor psihoterapeutice existente si/sau dezvoltarea de noi strategii. Scopul prezentului proiect este sa aplice principiile psihoterapeutice derivate pe baza psihologiei evolutioniste in sanatatea mintala, creand si testand eficienta unui protocol de interventie ce integreaza elemente evolutioniste in tratamentul depresiei. Este de remarcat ca initiativa acestui proiect este una de pionierat, fiind in acelasi timp una bine ancorata in actualitatea stiintifica. imbunatatirea protocoalelor de interventie existente in cazul tulburarilor psihiatrice cronice, rezistente la tratament, este de departe o prioritate in domeniul sanatatii mintale. in acest context, posibilitatea integrarii unor elemente evolutioniste ce au potentialul de a imbunatati eficienta tratamentului este o directie promitatoare. Ulterior demararii acestui proiect, cel putin o alta initiativa similara de integrare a unor elemente evolutioniste intr-un protocol cognitiv-comportamental de interventie in cazul tulburarilor de personalitate a fost prezentata in literatura de specialitate: Prunetti, Bosio, Bateni, si Liooti (2012) au raportat ca pacientii care au beneficiat de un protocol ce incorporeaza elemente evolutioniste de interventie au manifestat o reducere semnificativa a simptomelor, o reducere a spitalizarilor ulterioare si o aderenta crescuta la tratament (raportat la istoricul de tratament anterior al persoanei). Mai mult decat atat, castigurile inregistrate post-interventie s-au mentinut si la follow-up. Avem asadar primele date empirice ce sugereaza ca incorporarea cunostintelor din domeniul psihologiei evolutioniste in cadrul protocoalelor de interventie psihoterapeutica pot spori eficienta interventiilor.

Proiectul de fatta este gandit sa fie un studiu clinic controlat – primul de acest fel dupa stiinta noastra – care sa testeze eficienta interventiei cognitive imbogatite cu elemente evolutioniste in cazul pacientilor cu depresie, comparand rezultatele inregistrate de pacientii ce beneficiaza de interventie pe baza unui astfel de protocol cu cei ce primesc terapie cognitiva clasica.

Ideea centrala a interventiei psihoterapeutice propusa in acest proiect (idee ce vine in completarea principiilor clasice ale terapiei cognitive pentru depresie) este maximizarea subiectiva a fitness-ului. Conceptul de fitness este definit ca (1) ansamblul de trasaturi fizice si mintale care asigura succesul reproductiv al unui individ si (2) succesul reproductiv masurat prin numarul de descendenti directi si indirecti.

Proiectul a fost gandit sa fie implementat pe parcursul a trei ani, in perioada 2011-2014 (in momentul de fata proiectul are ca data de finalizare anul 2015). Pana in prezent, au fost implementate urmatoarele activitati, in vederea atingerii obiectivelor proiectului (vezi si raportul stiintific al etapelor anterioare):

– Constituirea echipei proiectului, incluzand recrutarea membrilor echipei care nu au fost trecuti nominal in aplicatia initiala. Echipa proiectului este compusa in prezent din cadre universitare, psihologi clinicieni si doctori in psihologie, cu expertiza in psihologie clinica si psihoterapii cognitiv-comportamentale, ca si in psihologie evolutionista. Echipa include de asemenea consultanti internationali, experti in domeniul psihologiei evolutioniste, ce lucreaza la universitati din Statele Unite ale Americii (de ex. David Buss – www.DavidBuss.com, sau Todd Shackelford – http://toddkshackelford.com).

– Definitivarea infrastructurii tehnice si administrative necesare derularii proiectului in conditii optime. in acest scop s-a finalizat achizitionarea de calculatoare, echipament si software si s-au cumparat instrumentele psihologice necesare desfasurarii proiectului. in plus, au fost traduse si adaptate instrumente psihologice utilizate anterior in studii de psihologie evolutionista (de ex., Mate Value Inventory; Kirsner et al., 2003), care nu erau disponibile in limba romana, dar erau utile masurarii unor variabile importante.

– Crearea unei baze de date (utilizand programele Endnote si Zotero) cu resurse si articole stiintifice relevante pentru tematica proiectului. Baza de date contine in prezent 296 de referinte, fiind actualizata permanent.

– Crearea unui pachet de evaluare psihologica online. Toate instrumentele psihologice administrate pacientilor inrolati in studiu, cu exceptia unuia care este administrat de catre clinicieni (Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders, SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 2002), sunt completate online prin intermediul unor formulare web dezvoltate de unul dintre membrii echipei de implementare a proiectului. Acest lucru reduce in mod semnificativ din timpul de lucru si elimina erorile inerente care apar la introducerea manuala a datelor. in total, 19 instrumente evaluand diferite dimensiuni ale functionarii psiho-sociale relevante pentru studiu sunt administrate online.

– Finalizarea instrumentului principal folosit pentru evaluarea fitness-ului, conceptul cheie al protocolului de interventie imbunatatit propus in proiect. Este vorba de Scala de Evaluare a Fitness-ului. Construirea acestui instrument a presupus mai multe etape:

• Identificarea ariilor de continut relevante si crearea itemilor scalei. Scala contine 61 de itemi.

• Crearea a doua versiuni paralele a scalei, una in engleza si una in romana, necesare validarii transculturale a instrumentului.

• Validarea preliminara a instrumentului, realizata de catre directorul de proiect pe un esantion din Statele Unite ale Americii, in baza versiuni englezesti a scalei. Rezultatele preliminare au indicat o consistenta interna buna (coeficient alpha Cronbach: = ~0.9).

– Finalizarea componentei cheie a proiectului, si anume manualul protocolului nou de interventie in depresie, care incorporeaza elemente de psihologie evolutionista. Textul manualului a fost dezvoltat ca urmare a colaborarii dintre (1) experti in domeniul psihologiei clinice si al psihoterapiilor cognitiv-comportamentale (prof. univ. dr. Daniel David, conf. univ. dr. Aurora Szentagotai-Tatar) si (2) experti in domeniul psihologiei evolutioniste (David Buss, Todd Shackelford, Aurelio Jose Figueredo). Directorul de proiect a fost punctul de convergenta pentru opiniile si feedback-ul specialistilor din cele doua domenii de expertiza, facilitand crearea contextului de integrare a expertizei acestora, in vederea punerii bazei protocolului ce interventie propus in proiect. in urma discutiilor extensive, grupul de specialisti a convenit asupra structurii protocolului, detaliata ulterior intr-un manual. Manualul, ce contine 50 de pagini, sta la baza instruirii terapeutilor ce vor administra protocolul de terapie cognitiva-evolutionista pentru depresie, propus in acest proiect.

– Adaptarea unui protocol standard de psihoterapie cognitiva pentru depresie, pentru a fi utilizat in cadrul acestui proiect.

– Instruirea psihoterapeutilor care administreaza protocolul de interventie cognitiv- evolutionista. Acestia au formare de baza in psihologie clinica si psihoterapii cognitiv- comportamentale si sunt atestati ca psihoterapeuti de catre Colegiul Psihologilor din Romania. Pentru scopurile acestui studiu, ei au fost instruiti special (de catre responsabilul de componenta clinica a proiectului) in vederea implementarii adecvate a noului protocol de interventie dezvoltat in acest proiect.

– Recrutarea pacientilor ce vor fi inrolati in studiu. Recrutarea a debutat in toamna anului 2012 (luna septembrie). in vederea recrutarii, au fost implementate urmatoarele strategii:

• Afise de popularizare a proiectului, incluzand date de contact, plasate in zone intens circulate din Cluj-Napoca (de ex., piete centrale, statii de autobuz, camine studentesti), cu o frecventa medie de doua ori pe saptamana.

• Anunturi distribuite pe Facebook, in retelele de socializare ale membrilor echipei de implementare a proiectului.

• Pagina de Facebook, personalizata cu numele proiectului (https://www.facebook.com/psihoterapie.depresie?fref=ts).

• Anunturi in ziare locale si online (de ex., Piata, si Piata AZ.ro)

• Participari la emisiuni de profil la televiziunile locale (de ex. SOS, Jurnal de Psiholog, la televiziunea LookTV Cluj), cu scopul de a mediatiza oportunitatea de a beneficia de tratament gratuit pentru depresie

• Anunturi printate plasate in institutii publice frecventate de studenti si cadre universitare (de ex., Biblioteca Centrala Universitara din Cluj-Napoca, facultati din cadrul Universitatii Babes-Bolyai)

• Informarea beneficiarilor serviciilor Clinicii Universitare de Psihologie a Universitatii Babes-Bolyai cu privire la serviciile oferite in cadrul acestui proiect.

• Informarea medicilor de familie din Cluj, prin intermediul unui anunt distribuit prin reteaua de informare electronica a Asociatiei Medicilor de Familie din Romania.

• Plasarea de anunturi pe site-uri informationale despre depresie, ca www.depresiv.ro.

• Informari realizate in randul studentilor la psihologie (nivel licenta si master) din cadrul Universitatii Babes-Bolyai privind serviciile psihologice oferite prin intermediul proiectului.

Recrutarea pacientilor este un proces continuu, ce se desfasoara in paralel cu (1) evaluarea potentialilor pacienti eligibili pentru inrolarea in studiu, (2) oferirea serviciilor psihoterapeutice pacientilor deja inrolati in studiu, si (3) cu realizarea evaluarilor finale si de follow-up ale pacientilor ce au beneficiat de serviciile oferite in cadrul acestui proiect.

– Evaluarea pacientilor potential eligibili pentru a fi inrolati in studiu. Procedura de evaluare a fost (si este) implementata de catre psihologi clinicieni cu competente de evaluare clinica, atestati de Colegiul Psihologilor din Romania. Pana in prezent (noiembrie 2014) ne-au contactat aproximativ 542 de persoane interesate de serviciile oferite in cadrul acestui proiect. Aproximativ 175 dintre acestea au trecut prin procesul de evaluare psihologica. in urma evaluarii, 124 dintre acestia s-au dovedit a fi ne-eligibili pentru a fi inrolati in studiu (de exemplu, nu aveau simptome depresive de intensitate clinica, aveau tulburari psihiatrice comorbide, etc.). in prezent alte 8 persoane se afla inca in proces de evaluare psihologica.

– Inrolarea pacientilor in studiu & implementarea protocolului de interventie. Un total de 49 pacienti au fost inrolati in studiu pana in prezent, fiind distribuiti aleatoriu in una dintre cele doua conditii de terapie pentru depresie: (1) psihoterapie cognitiva clasica si (2) psihoterapie cognitiv-evolutionista. Pana la sfarsitul anului 2014 estimam ca vom mai inrola 10 pacienti.

– Implementarea procedurilor de evaluare finala si evaluare de tip follow-up. Pana in prezent, dintre pacientii inrolati in studiu, 20 persoane au finalizat psihoterapia, iar 18 dintre cei ce au finalizat au fost evaluati la follow-up (la un interval de trei luni de la finalizarea psihoterapiei).

– Construirea website-ului proiectului (www.DarwinianPsychotherapy.com) si actualizarea lui constanta, in scopul popularizarii proiectului si a centralizarii informatiilor referitoare la el (ideea proiectului, informatii referitoare la finantare si la institutia ce gazduieste implementarea proiectului, echipa de implementare, evolutia procesului de implementare a proiectului si mai ales rezultatele obtinute).

– Diseminarea permanenta a ideii proiectului si a rezultatelor preliminare obtinute pana in prezent, prin publicatii in reviste de specialitate si participarea la conferinte internationale. Astfel, echipa de implementare a proiectului a fost activ implicata in pregatirea unor manuscrise trimise spre publicare in reviste de specialitate, ca si in pregatirea unor comunicari orale si elaborarea unor postere prezentate la conferinte internationale de profil. Prezentam sintetic, in cele ce urmeaza, un sumar al eforturilor intreprinse in acest sens:

Articole publicate in jurnale indexate ISI/Web of Science:

• Giosan, C., Malta, L.S., Wyka, K., Jayasinghe, N., Evans, S., Difede, J. & Avram, E. (2014). Sleep Disturbance, Disability and Posttraumatic Stress Disorder in Utility Workers. Journal of Clinical Psychology. In print. Factor de impact: 2.111.

• Giosan, C., Cobeanu, O., Mogoase, C., Muresan, V., Malta, L.S., Wyka, K. & Szentagotai, A. (2014). Evolutionary cognitive therapy versus standard cognitive therapy for depression: a protocol for a blinded, randomized, superiority clinical trial. Trials, 15:83 doi: 10.1186/1745-6215-15-83. Factor de impact: 2.21.

• Giosan, C. (2013). “Slow” reproductive strategy: A negative predictor of depressive symptomatology. Australian Journal of Psychology. Vol 65(3): 156-162. doi: 10.1111/ajpy.12016. Factor de impact: 0.66.

• Dumitrescu, D., & Rusu, A. (2012). Relationships between early maladaptive schemas, couple satisfaction and individual mate value: An evolutionary psychological approach. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, Vol. 12(1), 63-76.

Articole publicate in jurnale indexate BDI

• Giosan, C., Muresan, V., & Moldovan, R. (2014). Cognitive Evolutionary Therapy for Depression: A Case Study. In print. Clinical Cases Reports.

Articole trimise spre publicare, sau aflate in pregatire, ce vor fi trimise spre publicare catre reviste indexate ISI/Web of Science:

• Giosan, C. et al. “The Fitness Evaluation Scale – A measure of the independent criterion of fitness“ (termen limita: Decembrie 2014)

• Giosan, C. et al. “A randomized-clinical trial for testing an evolutionary-driven CBT for depression“. (termen limita: Noiembrie 2015)

• Giosan, C. et al. “Manual for Evolutionary Psychotherapy for Depression.” (termen limita: Noiembrie 2015).

Par ticipari la conferinte:

• Cognitive Evolutionary Therapy for Depression, Global Conference On Psychology Researches, 28-29 Noiembrie, Barcelona, Spania. (Prezentare orala).

• A New Therapeutic Approach to Depression: Enhancing the Clinical Conceptualization, 7th World Congress for Psychotherapy, 25-29 August, Durban, South-Africa. (Prezentare orala).

• Individual Characteristics and Therapist Preferences, World Congress for Psychotherapy, Durban, South Africa, August 25-29, 2014 (Poster).

• The Northeastern Evolutionary Society Conference, SUNY at New Paltz, April 10-13, 2014. Participare.

• Clinical Applications of Evolutionary Psychology. The International Conference of Experiential Psychology (SPER). Bucharest, March 23-24, 2014. (Prezentare orala).

• An evolutionary approach to the treatment of depression. The second Hong Kong International Conference on Education, Psychology and Society, Hong Kong, December 19-22, 2013. (Prezentare orala).

• Darwinian-enhanced CBT for depression. The 7th World Congress of Behavioral and Cognitive Therapies, Lima, Peru, July 22, 2013. (Poster)

• Darwinian psychotherapy for depression. The European Conference on Social Science Research, Istanbul, Turkey, June 19-21, 2013. (Prezentare orala)

• Darwinian psychotherapy for depression. The International Conference of Experiential Psychology (SPER). Bucharest, March 23-24. (Prezentare orala)

• Darwinian-enhanced CBT for depression. International Conference of Social Sciences, (BCISS), Bangkok, Thailand, 25-27 January 2013. (Prezentare orala)

• Evolutionary psychology and psychotherapy: New trends. Diaspora in cercetarea stiintifica si invatamantul superior din Romania. Bucharest, September 25-28, 2012. (Prezentare orala)

• Darwinian fitness, depression and PTSD. Shanghai International Conference on Social Science, Shanghai, China, 14-17 August 2012. (Prezentare orala)

• Biennial International Conference on Human Ethology, Vienna, Austria, 13-17 August 2012. (Participare)

• A self-help, internet-based cognitive behavioral intervention for young people: Efficacy and therapeutic relationship. 7th International Conference on Child and Adolescent Psychopathology, London, UK, 15-19 July 2012 (Prezentare orala)

• The Romanian validation of the High-K Strategy Scale: preliminary results. International Test Commission Conference, Amsterdam, July 2-5 2012. (Poster)

• Evolutionary psychology and its applications in mental health. The International Conference “From Knowledge to Intervention in Psychology“, Asociatia Pro-Psi Venus, Romania, May 25-29, 2011. (Prezentare orala)

Prelegeri invitate:

• Charles Darwin, psiholog clinician: Aplicatii clinice ale psihologiei evolutioniste. Prelegere invitata la Universitatea din Bucuresti, Romania, 27 Martie 2013. (Prezentare orala)

• Charles Darwin, psiholog clinician. Prelegere invitata la Universitatea Babes-Bolyai din Cluj-Napoca, Romania, 3-5 Aprilie 2012. (Prezentare orala)

Copyright @ 2016 Darwinian Psychotherapy, All Rights Reserved